Inschrijven – Fysio-Fit locatie Wieringerwaard, Wieringen, Anna Paulowna, Breezand en Wieringerwerf – Wieringerwaard
Molenweg 21a 1766HM Wieringerwaard 0224-221918

Welkom bij Fysio-Fit

Uw fysiotherapeut in Wieringerwaard, Anna Paulowna, Breezand en op Wieringen. Binnenkort ook in Wieringerwerf. Fysiotherapie, Oncologie,- en oedeemfysiotherapie, COPD, Dry Needling, Parkinsonnet en sportfysiotherapie. Voor het maken van een echo met professionele apparatuur kunt u bellen voor een afspraak. Bij lichamelijke klachten, zoals rug,- en nekpijn, pijnlijke gewrichten of revalideren na een sportongeval en/of operatie, kunt u bij Fysio-Fit in Hollands Kroon op diverse locaties terecht. Wij zijn een team van gespecialiseerde fysiotherapeuten die ervoor zorgt dat u weer snel herstelt. Wat vindt u verder op onze site? Lees over ons team, hoe u ons kunt bereiken voor afspraken en waar u ons kunt vinden.

Inschrijven

Inschrijven bij onze praktijk?
Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier zo volledig mogelijk in te vullen.

Stap 1 van 7
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 7
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 7
Verzekeringsgegevens

Stap 4 van 7
Klachtomschrijving

Stap 5 van 7
Overig

Stap 6 van 7
Opmerkingen

Stap 7 van 7
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Hoe bent u aanvullend verzekerd?
Aantal behandelingen
Bepaald bedrag

Klachtomschrijving

Wat zijn uw klachten?
Wanneer treden de problemen op?
Hoe zijn de klachten ontstaan?
Hoe lang heeft u de klachten?
In welke mate heeft u hinder bij uw normale activiteiten?

Overig

Sport
Beroep
Huisarts
Plaats huisarts
Heeft u een verwijzing?
Naam verwijzer

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord